Что происходит после операции?

         Вы проснетесь в операционной, либо реанимационной палате. Возможно, Вас будет безпокоить боль в горле, вызванная установкой интубационной трубки в трахею, использующейся для поддержания дыхания во время операции. Интубационная трубка не удаляется до тех пор, пока пациент не проснётся полностью, т.е. когда закончится действие анестезии (наркоза). На следующий день после операции Вас переведут в коечное отделение под наблюдение медицинской сестры. Не один раз Вас будут просить пошевелить руками, ногами, пальцами кистей и стоп, произнести различные слова, фразы, назвать показываемые предметы. Это необходимо для оценки неврологического статуса. Возможно, после операции Вас будет безпокоить тошнота, головная боль и боль в области вмешательства, что потребует введения специальных лекарственных средств. Не исключается промокание наклейки на голове раневым отделяемым, иногда, даже обильное что не должно безпокоить Вас. Также, возможно появление болевых ощущений при жевании, что обусловлено рассечением височной мышцы при хирургическом доступе. Не исключено появление отёка век глаза со стороны вмешательства, на 3-4-ые сутки после операции, развивающегося по причине “перестройки” оттока крови по подкожным венам. Болевые ощущения и отёк лица, как правило, исчезают к 7-8-ым суткам на фоне проводимого лечения.

         

            Питье и приём пищи разрешаются на следующий день после операции, так же, как подъём с постели и ходьба в пределах палаты.

 

   В первые 3 дня после операции Вам будет выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) либо компьютерная томография (КТ) головного мозга, что необходимо для исключения кровоизлияния, либо ишемии в зоне выполненного вмешательства. Перед выпиской (6-7-ые сутки после операции) Вам будет проведено дуплексное сканирование, которое позволит оценить кровоток по созданному анастомозу. Также, после операции, у Вас повторно будут взяты анализы крови и мочи для исключения воспаления и повышенной свертываемости, что необходимо для предупреждения возможного тромбоза анастомоза. Если общее состояние и данные обследований позволят, Вы будете выписаны из стационара на 7-8-ые сутки после операции.

 

Рекомендации при выписке:

• после операции у Вас может сохраняться боль как в область вмешательства, так и по всей голове. Для ее уменьшения можно принимать обезболивающие средства (нестероидные противовоспалительные препараты). Однако, следует помнить, что их длительный и безконтрольный приём чреват осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта - эрозиями и язвами. Для предупреждения их образования и оценки рисков требуется подбор доз и назначение препаратов (гастропротекторов), защищающих слизистую желудка и кишки, что может быть сделано Вашим лечащим врачом;
• на непродолжительное время после операции могут быть назначены противосудорожные препараты (карбамазепин) - для предупреждения развития эпилепсии;
• Вам будут назначены препараты, разжижающие кровь (дезагреганты, антикоагулянты), которые придется принимать пожизненно.

 

Ограничения:

• запрещается управлять автомобилем до тех пор, пока оперировавший хирург не даст разрешения;
• нельзя поднимать и носить в руках тяжелые предметы (более 5 кг в каждой руке);
• необходимо исключить работу по дому, либо на приусадебном участке (огороде) до первого осмотра Вашим хирургом. Данные ограничения включают мытьё полов, окон, стирку белья вручную, вскапывание земли, покос травы, пилку/колку дров, длительное нахождение в положении "на корточках";
• запрещается употреблять алкоголь, пока Вы принимаете обезболивающие и противосудорожные препараты.

 

Повседневная активность:

• по началу, в течение 1-2 недель после операции, может показаться, что Вы стали быстрее утомляться и хуже переносить нагрузки, легко дававшиеся до операции. Это ощущение временно и Ваша повседневная активность будет постепенно расширяться;
• приветствуется ходьба: начинать следует с небольших дистанций в 1 километр, постепенно увеличивая проходимые расстояния. Не следует торопиться с началом занятий лечебной физкультурой, пока не обсудите их с Вашим лечащим врачом;
• по большому счёту, вы сможете “выйти” на работу через 3-4 недели после операции и сесть за руль автомобиля, когда отпадет потребность в ежедневном приёме противосудорожных препаратов.

 

Купание в ванной, приём душа:

• принимать душ и мыть голову не запрещено. Для мытья головы лучше использовать нейтральные (детские) шампуни без резких запахов. При мытье волос следует деликатно обмывать рубец, исключая натирание его мочалкой, либо сдирание корочек старой запекшейся крови. Также следует избегать обливания рубца напором воды из душевой лейки;
• не рекомендуется погружаться в воду “с головой”;

 

В каких случаях следует обращаться к доктору:

• если температура тела превышает 38ºС;
• в случае появления признаков воспаления послеоперационного рубца: отёк, покраснение, мокнущее отделяемое из него (наличие только лишь незначительного отёка вокруг рубца не является поводом для тревоги);
• появлении неустойчивости при ходьбе и нахождении в вертикальном положении, высыпаниях (сыпи) на коже, кожного зуда на фоне приёма назначенных медикаментов;
• при снижении уровня бодрствования, повышенной сонливости, слабости в руках и ногах, усилении головной боли, рвоте, непереносимости яркого света, выраженной боли в шее, не позволяющей привести подбородок к груди.

 

Выздоровление и реабилитация

Оперировавший Вас нейрохирург назначит дату первого осмотра, как правило, через 3-4 месяца после операции. Тогда же будет рекомендовано пройти контрольное обследование, включающее дуплексное сканирование, КТ-головного мозга в режиме перфузии, КТ/МР-ангиографию экстра- и интракраниальных артерий. Целью этих исследований является оценка кровотока по шунту (рис.4) и динамики кровоснабжения головного мозга в целом.

Если вы носите очки, дужка оправы может пережать артерию-донор, проходящую подкожно в височной области над ухом. Чтобы предупредить это, рекомендуется обратиться в магазин оптики для моделирования дужки Вашей оправы – придания ей большей кривизны.

Пациентам, перенесшим операцию ЭИКМА назначается пожизненная дезагрегантная (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел) либо антикоагулянтная (варфарин, ривароксабан, дабигатран) терапия. Применение этих препаратов способствует снижению свёртываемости крови и препятствует образованию тромбов, в том числе в просвете артерии-шунта. Использование оральных контрацептивов повышает риск тромбообразования, поэтому не рекомендуется их использование у больных, перенесших шунтирующие операции.

 

Рис 4. Боковая проекция трёхмерной КТ-ангиографии, демонстрирующая

функционирующий ЭИКМА через 7 месяцев после операции. Поверхностная

височная артерия (желтая стрелка) “проведена” через трепанационное

отверстие и  “соединена” со средней мозговой артерией

 

Возможные осложнения

Нет такого хирургического вмешательства, при котором отсутствовал бы даже минимальный риск осложнений. Любое хирургическое вмешательство несет определенный риск таких осложнений как кровотечение, местная инфекция, реакция на наркоз. Специфические осложнения, непосредственно связанные с шунтированием артерий головного мозга включают:

• инсульт – может развиться вследствие хирургического вмешательства на артериях головного мозга, их временного пережатия. Причиной инсульта может стать прекращение кровотока в артерии-доноре либо в мозговой артерии вследствие их тромбоза - образования сгустков крови в их просвете;
• эпилепсия – осложнение, которое может развиться после любой операции на головном мозге. С профилактической целью (для предупреждения развития эпилепсии), минимум в течение 1 месяца после операции, Вы будете получать противосудорожные препараты. Довольно-таки редко судорожный припадок может развиться как следствие гиперперфузии (избыточного поступления крови) головного мозга. Отёк и даже внутримозговое кровоизлияние может стать следствием резко увеличившегося притока крови к тем зонам головного мозга, кровоснабжение которых было недостаточным до операции. Клинические проявления гиперперфузии головного мозга включают головную боль, боль в глазных яблоках, нарушение координации, тошноту, рвоту;
• тромбоз шунта – развивается вследствие образования тромба (кровяного сгустка) в просвете артерии-донора, в результате чего прекращается кровоток по шунту. Это довольно редкое осложнение, поскольку в процессе операции всегда контролируется кровоток по создаваемому анастомозу и принимаются меры, способствующие предупредить тромбоз.

 

Результаты

        Целью операции экстра-интракраниальный микроартериальный анастомоз (ЭИКМА) является предупреждение ишемического инсульта у больных с закупорками (окклюзиями) артерий, кровоснабжающих головной мозг. Операция выполняется с профилактической целью как у больных уже перенесших инсульт, так и пациентам, которым грозит его развитие. Помимо предупреждения возможного инсульта, выполнение операции ЭИКМА больным с уже свершившейся сосудисто-мозговой катастрофой, позволяет улучшить кровоснабжение зон мозга, располагающихся вокруг постинсультных кист и восстановить утраченные высшие нервные функции, что повышает качество жизни пациента и уменьшает его зависимость от окружающих. Показанием к выполению операции ЭИКМА является прогрессирующая ишемия головного мозга, не поддающаяся медикаментозной коррекции и развивающаяся на фоне окклюзирующих поражений магистральных артерий головы, обедняющих кровоснабжение головного мозга.

      

       С 2010 по 2016г. 70  пациентам выполнено 72 операции ЭИКМА,  двум – с обеих сторон. У 62 больных причиной ишемии головного мозга стал атеросклероз, у 8 – болезнь мойя-мойя. Результаты операций прослежены в среднем в течение 24 месяцев (от 4 до 48 мес.) 53 (75,7%) пациентов сообщили об улучшении своего состояния, 12 (17,1%) не отметили перемен в самочуствии, у 3 (4,3%) больных состояние ухудшилось (у 2-х из них из-за злоупотребления алкоголем и курением), 2 (2,85%) больных, к сожалению, скончались через 7 месяцев после операции - от инфаркта миокарда, хотя отмечали улучшение самочувствия в течение первых месяцев после нее.

           

        Головной мозг - мультимодальная структура и проявления инсульта, развившегося в одной и той же области мозга у 2-х разных больных, как правило, манифестируют по-разному. Поэтому, улучшение состояния у оперированных больных также проявлялось по-разному. Пациенты отмечали возвращение упорядоченности поведения, повышение уровня самообслуживания, прекращение головных болей, головокружений, исчезновение тяжести в голове, улучшение речи, мышления, памяти, восстановление способности чтения, письма, улучшение зрения, рост мелкой моторики в пальцах кистей, прибавление силы в руках и ногах, улучшение походки, повышение выносливости, прекращение судорог, онемений в руках и ногах, повышение работоспособности, возобновление способности управления автомобилем.

       

       Основываясь на результатах лечения, операция ЭИКМА может быть рекомендована определенной категории больных, страдающих от закупорки артерий, кровоснабжающих головной мозг, поскольку дает надежду на улучшение состояния здоровья, повышает качество жизни и предупреждает развитие повторных инсультов. К сожалению, в настоящее время, в отечественном здравоохранении существует стереотип о невозможности улучшения кровоснабжения мозга с использованием инвазивных хирургических метолдик. Используется лишь медикаментозная профилактика, не дающая столь значимого улучшения кровоснабжения головного мозга, как операция ЭИКМА.

            

      Эффективность операции шунтирования артерий головного мозга и долгосрочность её результатов, будет зависеть не только от соблюдения рекомендаций по приёму предписанных медикаментов, но также и от поддержания здорового образа жизни: прекращения курения, злоупотребления алкоголем, сбалансированного питания, поддержания нормальной массы тела, контроля за артериальным давлением, а также крайне необходимой и достаточной физической активности.

 

 

 Контакты

 Если у Вас возникли вопросы, звоните по телефону +7 (967) 038-25-38, либо пишите на электронную почту galkinpv@gmail.com, нейрохирург Галкин Петр Всеволодович.

 

Данная информация не заменяет консультации врача, также как не является основанием для установления диагноза и назначения лечения. Основной целью данного сообщения является информирование населения о способах лечения и предупреждения ишемии головного мозга при определённых заболеваниях. Опубликованные сведения не должны использоваться как руководство в практическом здравоохранении. В обязательном порядке проконсультируйтесь с лечащим врачом, либо нейрохирургом, прежде чем прибегнуть к методу лечения, описанному в данном сообщении.

Информация о медикаментах, содержащаяся данном сообщении носит общеобразовательный характер и не отражает показаний к применению, побочных эффектов, взаимодействий с другими лекарственными средствами.

 

Редакция VII.2016г., Галкин П.В.