нейрохирург Галкин Петр Всеволодович

телефон: +7 (967) 038-25-38 электронная почта galkinpv@gmail.com

запись на блокаду по телефону +7 (499) 735-82-89 с 8:30 до 17:00



Трансфораменальная эпидуральная блокада (ТЭБ) – это малоинвазивное вмешательство, позволяющее уменьшить боль в шее, руках, спине, ногах, вызванную воспалением спинно-мозговых нервов на фоне их сдавления.

ТЭБ помогает избавиться от болей пациентам со стенозом позвоночного канала, спондилезом, грыжей межпозвонкового диска. При ТЭБ лекарственные средства подводятся к спинно-мозговому нерву через эпидуральное пространство, окружающее спинной мозг, который отграничен от него твердой мозговой оболочкой. Обычно, ТЭБ оказывает временный эффект и позволяет пациенту избавиться от болей на срок от нескольких дней до нескольких лет.

Целью ТЭБ является уменьшение болевого синдрома, позволяющее вернуть человека к прежнему образу жизни и дать ему возможность выполнять физические упражнения, направленные на укрепление мышц спины.

Что такое трансфораменальная эпидуральная блокада (ТЭБ)?

При трансфораменальной эпидуральной блокаде в пространство, отграничивающее спинной мозг от позвонков, заполненное жировой клетчаткой, содержащей мелкие кровеносные сосуды, с помощью тонкой длинной иглы вводится смесь лекарственных препаратов, состоящая из глюкокортикостероида длительного действия (триамциналон, бетаметазон) и препарата для анестезии (лидокаин, бупивакаин, ультракаин) (рис.1)

 

 

Рис. 1. Эпидуральное пространство, отграничивающее спинной мозг от позвонков, содержит жировую клетчатку с мелкими кровеносными сосудами. Твердая мозговая оболочка (ТМО) или дуральный мешок окутывает спинной мозг и спинно-мозговые корешки и содержит спинно-мозговую жидкость (ликвор).

Глюкокортикоиды уменьшают воспаление, вызванное сдавлением спинно-мозгового корешка, действую наиболее результативно, так как подводятся непосредственно к месту диско-радикулярного конфликта. К сожалению, блокада не уменьшает размеры грыжи межпозвонкового диска, а воздействует лишь на воспаленные из-за сдавления спинно-мозговые нервы. Болеутоляющее действие блокады может длиться от нескольких дней до нескольких лет и позволяет пациенту укреплять мышечный корсет спины, необходимый для поддержания позвоночного столба.

Кому показано проведение трансфораменальной эпидуральной блокады (ТЭБ)?

Пациенты с болями в шее, плечах, руках, между лопаток, грудной клетке, пояснице, ягодицах, ногах (ишалгия) получают облегчение после ТЭБ. Особенно при следующих заболеваниях:

  • стеноз позвоночного канала: сужение позвоночного канала и межпозвонковых отверстий через которые выходят спинно-мозговые корешки, может приводить к болям в спине и ногах, слабости в ногах, усиливающейся при ходьбе
  • грыжа диска: похожее на гель вещество, находящееся внутри межпозвонкового диска (пульпозное ядро), может выступать или даже вывалиться через ослабленные стенки диска (фиброзное кольцо). Это приводит к раздражению, болям и отеку спинно-мозгового корешка, в случае соприкосновения и давления этого вещества на нерв
  • дегенерация межпозвонкового диска: разрушение или возрастные изменения диска приводят к снижению высоты межпозвонкового промежутка, разрывам фиброзного кольца, образованию остеофитов (костных “наростов” на позвонках)
  • спондилоартроз, спондилез: гипертрофия (“разрастание”) капсулы межпозвонковых суставов, утолщение связок, поддерживающих позвонки между собой, в совокупности с грыжей диска может вызывать сдавление спинно-мозгового корешка
  • спондилолиз: ослабление (“разбалтывание”) межпозвонковых суставов, или перелом суставных отростков (фасеток). Эти процессы могут вызвать смещение позвонков относительно друг друга (спондилолистез) и привести к сдавлению спинно-мозговых корешков и развитию болевого синдрома


ТЭБ позволяет определить, будет ли эффективным хирургическое лечение и сможет устранить боль, вызванную грыжей межпозвонкового диска.

В случае если боль мешает проводить реабилитационное лечение, ТЭБ способна облегчить состояние и дать возможность пациентам продолжить занятия лечебной физкультурой.

ТЭБ не должна выполняться при инфекционных заболеваниях, у беременных женщин, а также в случаях недавно состоявшихся кровотечений. ТЭБ может вызывать незначительное повышение уровня сахара в крови у больных диабетом (длящееся, как правило, не дольше 24 часов), также привести к кратковременному повышению артериального давлению, приливу крови к лицу.

Кто выполняет трансфораменальную эпидуральную блокаду (ТЭБ)?

Обычно такие блокады выполняются врачами нейрохирургами, анестезиологами и невропатологами.

Прежде чем выполнить трансфораменальную эпидуральную блокаду (ТЭБ)

Перед проведением ТЭБ врач должен внимательно изучить жалобы, безпокоящие пациента, историю заболевания, результаты выполненных исследований (компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) на снимках или CD-диске), что необходимо для определения показаний к блокаде и уровня, на котором блокада будет выполнена.

Для пациентов принимающих лекарства разжижающие кровь (гепарин, варфарин, клопидогрель, тромбоАСС, кардиомагнил), необходима их отмена за 3-4 дня до блокады. Лучше будет, если пациент обсудит прием таких препаратов, как с назначившим их доктором, так и с врачом, собирающимся выполнять блокаду.

Также, необходимо сообщить врачу о беременности, либо ее планировании поскольку рентгеновское излучение, используемое во время блокады, может нанести вред еще не рожденному ребенку.

ВАЖНО! Необходимо, что бы кто-то сопровождал и довез пациента из клиники домой в день выполнения блокады.

Как выполняется трансфораменальная эпидуральная блокада (ТЭБ)?

Цель ТЭБ – доставить лекарственный препарат как можно ближе к источнику боли, используя трансфораменальное подведение. Ряд медицинских исследований продемонстрировали, что использование рентгеноскопии при введении иглы в эпидуральное пространство значительно облегчает и упрощает процедуру, чем введение иглы “в слепую”. Процедура длится обычно от 20 до 30 минут и сопровождается последующим наблюдением за пациентом в течение 1-2 часов.

 

шаг 1: подготовка пациента

В течение всей процедуры пациент находится в сознании, ТЭБ выполняется без введения в наркоз. Возможно использование седативных препаратов для уменьшения чувства тревоги. Если блокада выполняется на шейном уровне, положение пациента - на спине, если на грудном или поясничном уровнях – лицом вниз (на животе). Вводится местный анестетик (например, лидокаин), обезболивающий кожу в месте введения иглы. В случае использования внутривенной седации во время блокады, проводится мониторинг дыхания, артериального давления и частоты сердечных сокращений.


шаг 2: введение иглы

Под контролем мобильной рентгеновской установки (рис.2) доктор вводит длинную тонкую иглу между отростками позвонков, так, чтобы ее кончик оказался в эпидуральном пространстве. Рентгеноскопия дает возможность постоянного отслеживания положения иглы на мониторе рентгеновской установки, что гарантирует доставку глюкокортикоида непосредственно к воспаленному, на фоне сдавления, спинно-мозговому корешку. Пациенты могут испытывать некоторый дискомфорт во время блокады, обычно проявляющийся как чувство внутреннего распирания и незначительной боли. При трансфораменальной эпидуральной блокаде игла вводится сбоку от позвоночного столба, при блокаде на шейном уровне преимущественно спереди, при блокаде на грудном и поясничном уровнях – преимущественно сзади.

 

 

Рис.2. Мобильная рентгеновская установка Филипс Эндура, использующаяся для точного подведения иглы к межпозвонковому отверстию при трансфораменальной эпидуральной блокаде.


Игла подводится к межпозвонковому отверстию непосредственно над выходящим из него корешком и устанавливается над твердой мозговой оболочкой – в эпидуральном пространстве (рис.3)

 

 

Рис.3. Игла установлена в межпозвонковом отверстии. Это необходимо для подведения глюкокортикоида к воспаленному на фоне сдавления спинно-мозговому корешку. 

Использование медицинского красящего вещества (контраста) (рис. 4 А, рис. 4 Б) позволяет определить куда будет поступать вводимая при блокаде лекарственная смесь (анестетик и глюкокортикоид). С помощью ТЭБ возможно устранить или уменьшить боль, обусловленную сдавлением корешка. ТЭБ предпочтительна у пациентов, оперированных на позвоночнике, поскольку игла вводится в стороне от послеоперационного рубца

 

 

Рис. 4 А. Рентгенограмма (прямая проекция). Игла (красная стрелка) установлена в левом межпозвонковом отверстии между 6 и 7 шейными позвонками. Контраст распространяется в эпидуральное пространство (желтые стрелки) и вдоль спинно-мозгового корешка (зеленая стрелка).

 

 

Рис. 4 Б. Рентгенограмма (прямая проекция). Игла (красная стрелка) установлена в правом межпозвонковом отверстии между 4 и 5 поясничными позвонками. Контраст распространяется в эпидуральное пространство (желтая стрелка) и вдоль спинно-мозгового корешка (зеленая стрелка). Пунктирная бирюзовая линия обозначает проекцию правой "ножки" четвертого поясничного позвонка.

 

шаг 3: введение препарата

После того как игла установлена и ее корректное положение подтверждено введением контраста, лекарственная смесь из анестезирующего препарата и глюкокортикоида вводится в эпидуральное пространство. В процессе введения лекарственной смеси врач осуществляет постоянный контроль за состоянием пациента, оценивая двигательную сферу в руках и ногах, мозговой неврологический статус, что позволяет предупредить некорректное введение иглы и лекарственной смеси при трансфораменальной эпидуральной блокаде. После проведенной манипуляции игла извлекается.

 

 

 

Что происходит после того, как трансфораменальная эпидуральная блокада (ТЭБ) выполнена?

 

Большинство пациентов могут самостоятельно идти сразу после процедуры. После непродолжительного (в течение 1-2 часов) наблюдения, пациент может покинуть клинику. Необходимо, чтобы кто-то отвез Вас домой на автомобиле, поскольку возможно преходящее головокружение, общая слабость, слабость и онемение в руке если ТЭБ выполнялась на шейном уровне, либо в ноге - если препараты вводились в эпидуральное пространство на пояснично-крестцовом уровне.

 

Как правило, пациенты возвращаются к прежнему образу жизни в объеме обычных, повседневных дел на следующий день после проведения ТЭБ. Для уменьшения болей в месте введения иглы допустим прием обезболивающего препарата (например, анальгина или нурофена).

 

Врач может попросить Вас прийти на повторный прием через 7-10 дней для оценки эффективности проведенной блокады (по степени уменьшения болевого синдрома). Также может отпасть необходимость в проведении хирургического вмешательства у тех больных, которым значительно удалось уменьшить боль с помощью ТЭБ. В случае если сдавление спинно-мозгового корешка выражено настолько, что ТЭБ не принесла существенного облегчения состояния, возможно обсуждение вопроса оперативного лечения с Вашим нейрохирургом.

 

Результаты трансфораменальной эпидуральной блокады (ТЭБ)

 

Большинство пациентов отмечают уменьшение болей после ТЭБ. Тем же, у кого не удалось достичь желаемого результата, допустимо проведение 1-2 повторных блокад с интервалом в 1,5-2 недели. ТЭБ дает временный результат, его продолжительность может варьировать от нескольких недель до нескольких лет. Важно, чтобы начало выполнения блокад совпало с физиотерапией и/или занятиями лечебной физкультурой, целью которых является укрепление мышц спины для предупреждения повторных обострений радикулита.

 

Риски трансфораменальной эпидуральной блокады (ТЭБ)

 

Осложнения, возникающие при проведении ТЭБ, могут возникнуть вследствие пункции иглой дурального мешка и незначительного истечения ликвора, что может проявиться так называемой спинальной головной болью, местным кровотечением, инфекцией, аллергической реакцией, повреждением спинно-мозгового корешка / парализации в ноге (последнее осложнение встречается крайне редко). Побочными эффектами от использования глюкокортикоидов может стать прибавление веса, задержка жидкости в организме, приток крови к лицу, перепады настроения, бессонница, а также повышение уровня сахара в крови (обычно при диабете). Головокружение, тошнота, общая слабость, а также онемение и мышечная слабость в страдающей руке/ноге, развившиеся после ТЭБ, проходят обычно через 8-12 часов (так же, как онемение десны и лица после инъекции при лечении у стоматолога). Для пациентов с хроническими заболеваниями (мерцательная аритмия, сахарный диабет, ревматоидный артрит и др.), постоянно принимающих соответствующие медикаменты, необходимо обсуждать возможность проведения такой блокады со своим лечащим врачом для оценки возможных рисков.

 

Источники:

  • http://www.mayfieldclinic.com/PE-ESI.htm
  • http://www.baystatepain.com/blog/treatment/lumbar-transforaminal-epidural-steroid-injection/
  • Minimally Invasive Percutaneous Spinal Techniques. Daniel H. Kim, Yong-Chul Kim, Kyung-Hoon Kim. Elsevier Health Sciences, 2010. P. 124-136.
  • Improving the Safety of Epidural Steroid Injections. Honorio T. Benzon, Marc A. Huntoon, James P. Rathmell. JAMA. 2015;313(17):1713-1714.
  • Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. Marc A. Huntoon. Pain 117 (2005) 104–111.
  • Comparative Effectiveness of Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injections with Particulate Versus Nonparticulate Corticosteroids for Lumbar Radicular Pain due to Intervertebral Disc Herniation: A Prospective, Randomized, Double-Blind Trial. David J. Kennedy, Christopher Plastaras, Ellen Casey, Christopher J. Visco, Joshua D. Rittenberg, Bryan Conrad, James Sigler, Paul Dreyfuss. Pain Medicine 2014; 15: 548–555.

 

 

Данная информация не заменяет консультации врача, также как не является основанием для установления диагноза и назначения лечения.

Основной целью данного сообщения является информирование населения об одном из способов лечения дегенеративно-дистрофических поражений (остеохондроза) позвоночника.

Опубликованные сведения не должны использоваться как руководство в практическом здравоохранении.

В обязательном порядке проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, либо нейрохирургом, прежде чем прибегнуть к методу лечения, описанному в данном сообщении.

Информация о медикаментах, содержащаяся данном сообщении носит общеобразовательный характер и не отражает показаний к применению, побочных эффектов, взаимодействий с другими лекарственными средствами.

 

нейрохирург Галкин Петр Всеволодович

телефон: +7 (967) 038-25-38 электронная почта galkinpv@gmail.com

запись на блокаду по телефону +7 (499) 735-82-89 с 8:30 до 17:00
Бесплатный конструктор сайтов - uCoz