нейрохирург Галкин Петр Всеволодович

телефон: +7 (967) 038-25-38 электронная почта galkinpv@gmail.com

 

Шунтирование артерий головного мозга

(операция Экстра Интракраниальный Микроартериальный Анастомоз ЭИКМА)

(информация для пациентов)

 

     Шунтирование артерий головного мозга – это хирургическая операция, направленная на восстановление кровотока в сосудах головного мозга. Восстановление кровотока другими словами можно охарактеризвать как реваскуляризация. Операция ЭИКМА для мозга аналогична аорто-коронарному шунтированию (АКШ), выполняемому при ишемической болезни сердца, вызванной закупоркой коронарных артерий. Суть операции ЭИКМА заключается в соединении хирургическим способом (путем наложения анастомоза) артерии, не участвующей в кровоснабжении мозга, с артерией располагающейся на поверхности головного мозга. Результатом операции является перенаправление кровотока в обход закупоренной (окклюзированной), либо значительно суженной (стенозированной) на протяжении артерии. Основная цель операции ЭИКМА – улучшение кровоснабжения головного мозга для предупреждения развития ишемического инсульта.

         

          В норме, в головной мозг по четырем артериям (двум внутренним сонным и двум позвоночным) поступают питательные вещества (глюкоза) и кислород. Головной мозг находится в постоянной зависимости от стабильного кровоснабжения в связи с высокой активностью обменных процессов, происходящих в нём, и отсутствием других источников энергии. Недостаточное поступление крови в мозг называется ишемией и может носить как ограниченный, так и глобальный характер. Ишемия нарушает способность головного мозга к нормальному функционированию. Другое название ишемии головного мозга - сосудисто-мозговая недостаточность. Ишемия, вызванная кратковременным прекращением кровотока по мозговым артериям, с последующим его восстановлением и не приводящая к развитию стойких неврологических расстройств, называется транзиторной ишемической атакой (ТИА). Длительная ишемия приводит к гибели мозговых клеток (нейронов) и называется инфарктом мозга (ишемическим инсультом). При выполнении операции ЭИКМА хирург направляет кровоток в обход закупоренной артерии с целью его улучшения, либо восстановления в участках мозга, страдающих от кислородного голодания недостаточного поступления питательных веществ. Шунтирование артерий головного мозга выполняется различными способами и зависит от того, на каком уровне поражена артерия, заболевания, приведшего к нарушению кровоснабжения мозга, и объёма мозговой ткани, в которой необходимо улучшить/восстановить кровоток. В настоящее время используются два вида шунтирующих операций.

          

      В первом случае используется фрагмент артерии или вены (шунт) "взятый” из другого участка тела пациента, как правило, с руки или ноги. Шунт вшивается в артерию выше и ниже препятствия (окклюзии) создавая, таким образом, условия для перенаправления кровотока в обход поражённой артерии. Обычно, в качестве шунта используется фрагмент большой подкожной вены с ноги, либо лучевой/локтевой артерии с руки. Один конец шунта вшивается в наружную сонную артерию на шее и через подкожный "туннель” проводится кпереди от ушной раковины в височную область. Следующим этапом выпиливается фрагмент кости черепа и, через сформированное трепанационное отверстие, шунт проводится и анастомозируется (сшивается) с артерией головного мозга. Данный метод обычно используется при окклюзии артерии большого диаметра (по которой кровь течёт с высокой скоростью), например при перевязке артерии у больных с гигантскими аневризмами, либо при удалении опухоли, прорастающей стенку внутренней сонной артерии.

              

     В другом случае, в качестве артерии-донора (по которой будет поступать кровь в головной мозг), используется артерия небольшого диаметра, располагающаяся в толще мягких тканей головы (скальпа). После выделения такой артерии, её свободный конец подводится через трепанационное отверстие к артерии, располагающейся на поверхности головного мозга, и сшивается с ней (рис.1). Теперь артерия, кровоснабжавшая ранее скальп, обеспечивает кровью головной мозг в обход окклюзированного (закупоренного) сосуда. Этот метод обычно используется в случае закупорки (окклюзии) артерии на фоне атеросклероза, либо при болезни мойя-мойя.

 

Рис 1. При реваскуляризации головного мозга артерия, находящаяся в толще скальпа,

соединяется с мозговой артерией через отверстие в черепе (краниотомию).

В качестве артерии-донора наиболее часто используется поверхностная височная артерия (ПВА),

выделяемая хирургом из окружающих тканей скальпа и соединяемая с ветвью средней

мозговой артерией (СМА), располагающейся на поверхности головного мозга.

 

         Наиболее часто используемый вариант шунтирования артерий головного мозга на сегодняшний день – это анастомоз между поверхностной височной артерией (ПВА) и средней мозговой артерией (СМА), получивший название в России Экстра Интракраниальный Микроартериальный Анастомоз (ЭИКМА). В норме ПВА кровоснабжает мягкие ткани лица и скальп и вы можете определить её пульсацию кпереди от собственной ушной раковины. СМА одна из основных ветвей внутренней сонной артерии (ВСА). Средняя мозговая артерия кровоснабжает лобную, височную и теменные доли, а также глубинные структуры (подкорковые ядра) головного мозга. При сужении внутренней сонной артерии атеросклеротической бляшкой, либо её полной закупорке (окклюзии), кровоток в средней мозговой артерии, замедляется, что может стать причиной прединсультного состояния либо ишемического инсульта. После того, как развилась закупорка ВСА, кровь в артерии, находящиеся выше окклюзии начинает поступать по обходным (окольным) "путям”, или, так называемым, коллатералям. Разовьётся инсульт у такого пациента или нет, во многом, зависит от того, как развиты эти обходные "пути” (коллатерали). Обычно, они хорошо развиты, когда окклюзия ВСА развивается постепенно (в течение нескольких лет), то есть, головной мозг успевает "подготовиться” к хроническому и недостаточному поступлению крови. Такое течение заболевания характерно для пожилых пациентов (старше 70 лет). Когда же закупорка ВСА развивается в более короткие сроки, мозг не успевает "сформировать” обходные коллатерали, и у таких больных, в момент наступления окклюзии, нарушается мозговое кровообращение и развивается инсульт. В зависимости от состояния этих коллатералей размер ишемии (объем погибшего мозга) также может различаться. Т.е., у лиц с хорошо развитыми обходными путями кровотока объём погибшего мозгового вещества будет меньше, а у пациентов с недостаточным развитием коллатералей – больше. Также, важно отметить, что "подготовленность" коллатеральных артерий определяется наследственностью и характером заболевания.

 

          В случае, если больной перенес инсульт на фоне окклюзии ВСА, несмотря на гибель части головного мозга, и прекращения поступления крови в нему, у ряда больных "здоровый” мозг, окружающий погибший участок мозговой ткани, всё равно, находится в кислородном "голодании”, что может вызвать развитие повторных инсультов. Такие пациенты, как раз, являются кандидатами на операцию ЭИКМА. При операции ЭИКМА, теменная ветвь поверхностной височной артерии (донор) "переносится” из мягких тканей скальпа, проводится через созданное трепанационное отверстие в черепе и соединяется со средней мозговой артерией (акцептор) в обход препятствия, что способствует восстановлению кровоснабжения головного мозга. В случае если ПВА имеет слишком малый диаметр и непригодна для использования в качестве шунта, возможно применение сосудистой "вставки” из подкожной вены голени (v.saphena)

 

Каким больным показано выполнение операции ЭИКМА?

• тем, у которых установлен диагноз аневризмы, опухоли, либо атеросклеротического поражения ВСА, и чье лечение невозможно ни открытым, ни внутрисосудистым способом;
• у кого невозможно предупредить прогрессирование транзиторной ишемии головного мозга или развитие инсульта всеми доступными методами медикаментозной профилактики;
• если результаты исследования кровотока по артериям головного мозга (компьютерно-томографическая (КТ)-ангиография, магнитно-резонансная (МР)-ангиография, дуплексное сканирование (ДС) ветвей дуги аорты и внутричерепных артерий подтверждают протяжённый стеноз либо окклюзию сосуда);
• если исследование капиллярного мозгового кровотока (КТ-перфузия (рис.2), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонно-эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) подтверждают, что окклюзия/стеноз артерии приводят к недостаточному кровоснабжению головного мозга.​

 

 

Кто выполняет операцию ЭИКМА?

Шунтирование артерий головного мозга выполняется нейрохирургом. Большинство нейрохирургов имеют специализацию в нейрососудистой хирургии.

 

Перед операцией

Для определения показаний к операции ЭИКМА необходимо выполнение специальных исследований:

• ультразвуковое (дуплексное сканирование) ветвей дуги аорты и внутричерепных артерий - позволяет оценить состояние (сужение, закупорка) артерий, кровоснабжающих головной мозг, оценить направление кровотока, разницу скоростей между полушариями головного мозга (с той стороны, где имеется окклюзия и с противоположной), а также сосудов (артерий, вен) на руках и ногах, которые, возможно, будут использованы в качестве шунта;
• ангиография (внутриартериальная, компьютерно-томографическая, магнитно-резонансная) - предоставляет врачу информацию о локализации окклюзии/протяжённого стеноза артерии, как на уровне шеи, так и в полости черепа, позволяя определить наиболее подходящий способ оперативного вмешательства для каждого пациента;
• тест временной окклюзии артерии баллоном - используется для ответа на вопрос: скажется ли остановка кровотока в артерии на кровоснабжении головного мозга в целом? Данный тест применяется, если планируется проведение "деструктивной" операции с остановкой кровотока по крупной артерии, кровоснабжащей головной мозг (обычно при артериальной аневризме или опухоли) и выполняется одномоментно с внутриартериальной ангиографией. При нем, баллон проводится в артерию и раздувается в её просвете, что приводит к временной остановке кровотока. В процессе теста контролируется состояние пациента: оцениваются сила сжатия пальцев в кулак, самостоятельные движения в стопе, симметричность мимики, также осуществляется контроль за высшими нервными функциями как речь и память. При хорошо развитых "обходных” (коллатеральных) артериях на основании головного мозга, так называемом Виллизиевом круге, кровоснабжение его не страдает, что, соответственно, не приводит к нарушению его функционирования. При недостаточном развитии Виллизиевого круга поступление крови в головной мозг, при раздувании баллона, уменьшается, что может проявиться слабостью в руке или расстройством речи. При появлении таких симптомов баллон незамедлительно сдувается и извлекается из артерии, что способствует восстановлению кровотока по артерии в прежнем объёме. Появившиеся симптомы, как правило, исчезают в течение нескольких секунд.

 

Если результаты обследования подтверждают, что требуется шунтирование артерий головного мозга (ЭИКМА), пациент подписывает информированное согласие на хирургическое вмешательство, где указываются возможные осложнения. Также, необходимо предоставить информацию о имеющихся или перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, лекарствах, которые приходилось когда-либо принимать, либо принимаемых в настоящее время, операциях / наркозах, проводившихся ранее. При поступлении в стационар Вас внимательно осмотрит лечащий врач и будут выполнен стандартный комплекс исследований, включающий электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, анализы крови, мочи.

 

Необходима отмена препаратов, разжижающих кровь (дезагрегнтов, антикоагулянтов) за 3 дня до предстоящего хирургического вмешательства. Также необходим отказ от курения, приёма алкоголя за 1 неделю до и 2 недели после операции, т.к. это может привести к кровотечению из оперированных сосудов. При наличии сопутствующих хронических заболеваний (напр. гипертонической болезни, сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двеннадцатиперстной кишки, мочекаменной болезни) может потребоваться прохождение дополнительных обследований с получением разрешения на оперативное вмешательство от врачей смежных специальностей. Накануне запланированной операции Вас осмотрит анестезиолог и объяснит, как действует общее обезболивание (наркоз) и каковы его возможные последствия. Запрещён приём напитков и пищи с 10 часов вечера накануне операции.

 

Накануне операции

• необходимо принять гигиенический душ накануне вечером и с утра в день операции, дважды и вымыть голову с шампунем и одеться в чистую одежду;
• по согласованию с оперирующим хирургом будет выбрита вся голова, лишь отграниченный участок, необходимый для проведения операции;
• если лечащим врачом назначен приём медикаментов (таблеток) в день операции, то запивать их следует небольшим количеством воды;
• все украшения (серьги, кольца, пирсинг, накладные ногти) необходимо снять, так же как и контактные линзы, а если имеются, то и съёмные зубные протезы;
• необходимо передать родственникам либо старшей медицинской сестре отделения все средства связи (мобильный телефон, смартфон и др.), т.к. после операции, в течение как минимум одних суток, Вы будете находиться в реанимационном отделении, где пользоваться ими запрещено.

 

Как выполняется операция?

Ход хирургического вмешательства может различаться в зависимости от того, какой будет использован шунт - поверхностная височная артерия, либо аутовена. Ниже представлены этапы наиболее часто выполняемой операции - анастомоз поверхностной височной со средней мозговой артерией – экстра-интракраниальный микроартериальный анастомоз (ЭИКМА). В общем, эта процедура состоит из 8 последовательных этапов, общей продолжительностью около 4-5 часов.

1. подготовка больного

Пациент укладывается на операционный стол лицом вверх и ему, через предварительно установленный внутривенный катетер, вводятся специальные медикаменты, способствующие засыпанию и расслаблению мускулатуры. После этого, анестезиолог устанавливает в трахею интубационную трубку, по которой во время операции будет проводиться искусственная вентиляция лёгких. Голова пациента поворачивается и укладывается на бок, противоположный тому, где будет проводиться операция, в ряде случаев, это требует использования системы "жёсткой фиксации”.

2. разрез кожи

Хирург с помощью маркера размечает "ход” поверхностной височной артерии (ПВА), после чего операционная сестра обрабатывает голову пациента дезинфицирующим раствором (антисептиком) и обкладывает стерильными простынями. Выполняется разрез кожи по ходу артерии.

3. выделение донорской артерии

С особой деликатностью производится выделение теменной ветви ПВА из окружающих тканей до фасции, покрывающей височную мышцу, и последующим рассечением с разведением в стороны мышечных волокон до обнажения кости.

4. краниотомия (трепанация черепа)

Далее высверливается небольшое отверстие в височной кости (диаметром 8-10 мм), позволяющее завести в него медицинскую пилу. Хирург выпиливает костный лоскут диаметром 5-6 см, который временно удаляется. При этом обнажается твёрдая мозговая оболочка (ТМО). Следующим этапом производится вскрытие ТМО с разведением её листков в стороны, что позволяет обнажить поверхность головного мозга.

5. подготовка артерии-реципиента

С этого этапа используется операционный микроскоп. Хирург находит ветвь средней мозговой артерии (СМА), имеющую максимальный диаметр, подходящую для наложения анастомоза. Наиболее оптимальным является, когда диаметр артерии составляет более 1,5мм.

6. наложение анастомоза (сшивание артерии-донора с артерией-реципиентом)

Для временного прекращения кровотока на теменную ветвь ПВА (артерию-донор) и корковую ветвь СМА (артерию-реципиент) накладываются специальные клипсы. Хирург вскрывает просвет пережатой ветви СМА накладывает анастомоз (соустье) с ПВА микронитью.

Интраоперационная фотография наложенного анастомоза ЭИКМА (рис.3)

 

Рис 3. интраоперационная фотография: 1 - теменная ветвь ПВА, 2 - корковая ветвь СМА, 3 - анастомоз, 4 - извилина головного мозга,5 - твёрдая мозговая оболочка, 6 - кость.

 

7. подтверждение наличия кровотока по анастомозу

После наложения анастомоза, снимаются временные клипсы с ПВА и СМА и осуществляется пуск кровотока по этим артериям. При этом, необходимо удостовериться, не подтекает ли кровь через швы. Иногда это требует наложения дополнительных швов. Для подтверждения функционирования анастомоза (наличия кровотока по нему) выполняется контактная интраоперационная допплерография, либо инфракрасная видеоангиография со специальным красящим веществом, вводящимся внутривенно.

8. "закрытие” краниотомного (трепанационного) отверстия

Накладываются швы на ТМО с оставлением "окошка” для ПВА. Выпиленная при хирургическом доступе кость укладывается на прежнее место. При необходимости, костный лоскут моделируется кусачками для предотвращения сдавления и перегиба артерии-донора. Костный лоскут фиксируется костными швами, либо специальными титановыми пластинками и винтами. К месту "входа" сосуда в полость черепа устанавливается силиконовый дренаж, удаляющийся на следующие сутки после операции, необходимый для отведения раневого отделяемого, дабы оно не попадало под мозговые оболочки. Височная мышца с кожей ушиваются послойно. Поверх раны укладывается асептическая наклейка.

 

Видео операции наложения анастомоза между поверхностной височной и средней мозговой артерией с использованием аутовенозной вставки 

 

 

Продолжение »